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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung (im Nds Ärzteblatt (Nds ÄBl) 2004, Heft 3, S 73) der RGV 2003 steht deren Anwendbarkeit nicht entgegen, auch wenn die Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 S 2 SGB V die Vertragsärzte bei ihren Entscheidungen über die Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten sollen und sich aus dieser Steuerungsfunktion die Notwendigkeit ergibt, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Für den hier streitbefangenen Zeitraum ist demgegenüber noch auf die allgemeine vierjährige Ausschlussfrist für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) abzustellen, die vorliegend durch den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 6. November 2007 (noch) gewahrt worden ist.

  Dabei können die Verordnungskosten, die auf fehlerhaften Datensätzen beruhen, schon bei der Ermittlung der Bruttoverordnungskosten berücksichtigt und deshalb schon bei der Vorab-Prüfung in Abzug gebracht werden; dies hat der Senat unter Hinweis auf die höchstrichterliche Rechtsprechung (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 33) bereits entschieden (vgl hierzu das Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

  a) Nach der stRspr des BSG (vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den KKen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Auch die pauschale Behauptung der Beigeladenen zu 1., das Verordnungsvolumen sei vorliegend nicht ordnungsgemäß erfasst worden, vermag eine Verpflichtung des Beklagten zur weiteren Beweiserhebung bzw zur Vorlage versichertenbezogener Verordnungsblätter nicht auszulösen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 31).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Dies gilt umso mehr, als vorliegend die Rüge fehlerhafter Daten im Klageverfahren verspätet vorgebracht worden ist; der entsprechende Vortrag hätte bereits im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen müssen (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 41 jeweils mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…vgl hierzu BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Wie der Senat - in Übereinstimmung mit der stRspr des Bundessozialgerichts ((BSG);… vgl hierzu BSG SozR 2200 § 368n Nr. 27;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, jeweils mwN) - aber bereits wiederholt dargelegt hat (vgl hierzu die Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 - juris und vom 26. November 2014 - L 3 KA 104/12), hätte das SG den Bescheid des Beklagten nicht ersatzlos aufheben dürfen, sondern den Ausschuss außerdem zu einer Neubescheidung verurteilen müssen.

  Insoweit hat der Beklagte (im Ergebnis zugunsten des Klägers (vgl hierzu das Senatsurteil vom 5. März 2014 aaO)) zwar die Vorgaben in Anl 5 der RGV verletzt; ein Anspruch darauf, bei einer solchen Konstellation auch die weiteren Abzüge unter Verletzung der RGV einzuberechnen, kann daraus aber unter keinem denkbaren Gesichtspunkt abgeleitet werden.

  Bereits aus diesem Grund sind die entsprechenden Bescheide des Beklagten rechtswidrig (so bereits die Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 21/12).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Vergleichbare Begründungen hatte der Senat zunächst noch als ausreichend angesehen (vgl hierzu ua das Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12).

  Bereits aus diesem Grund sind die entsprechenden Bescheide des Beklagten rechtswidrig (so bereits die Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 14/12 und L 3 KA 21/12).

• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind (und nach den Erfahrungen des Senats bisher auch in jeder Richtgrößenprüfung geltend gemacht worden sind), muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seines Patientenguts beschreiben und plausibel darlegen, aus welchen Gründen seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und 49, für die Richtgrößenprüfung bestätigt ua durch BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens aaO, § 106 Rn 203 mwN).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 mwN).
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).
• BSG, 18.05.1983 - 6 RKa 18/80

  Kürzung von Kassenarzthornoraren - Begründung eines Prüfungsbescheids - Nennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Denn es ist ihm auch im Rahmen des den Prüfgremien zustehenden Beurteilungsspielraums nicht gestattet, eine sachgerechte Aufbereitung des Sach- und Streitstands und eine konkrete Tatsachenermittlung durch allgemeine Erwägungen zu ersetzen (vgl hierzu BSGE 55, 110 ff;… BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14

  Zudem hat der Beklagte in dem hier maßgeblichen Bescheid ausführlich dargelegt, dass verschiedene der vom Kläger gelistete PZN berücksichtigungsfähige Fertigarzneimittel bzw individuell für den jeweiligen Patienten zubereitete Arzneimittel betreffen; diese sog Rezepturen sind ebenso Gegenstand der Richtgrößenprüfung (vgl hierzu das Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Datenfehler - Verordnungskosten …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.01.2013 - L 3 KA 69/11
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16
  Wie der Senat bereits zu dem häufig geltend gemachten Einwand der "unbekannten Versichertennamen" entschieden hat (vgl hierzu das Urteil vom 25. Januar 2017 - L 3 KA 42/14), müssen die Prüfgremien einem solchen Vortrag grundsätzlich nachgehen, weil nicht ausgeschlossen werden kann, dass in derartigen Fällen die Verordnungen des geprüften Arztes beim Einlesen oder Übertragen der Verordnungsblätter fehlerhaft erfasst worden sind.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16
  Dem steht auch nicht entgegen, dass die Verordnungen - wie der Beklagte behauptet - aufgrund der im Datensatz enthaltenen Informationen eindeutig der Klägerin zuzuordnen seien, zumal es nicht sicher auszuschließen ist, dass in den von der Klägerin gelisteten Behandlungsfällen die Arztnummer (der Klägerin) beim Einlesen oder Übertragen der Verordnungsblätter fehlerhaft erfasst worden ist (vgl hierzu grundlegend: Senatsurteil vom 25. Januar 2017 - L 3 KA 42/14).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15
  Dem steht auch nicht entgegen, dass die Verordnungen - wie der Beklagte behauptet - aufgrund der im Datensatz enthaltenen Informationen eindeutig dem Kläger zuzuordnen seien, zumal es nicht sicher auszuschließen ist, dass in den vom Kläger gelisteten Behandlungsfällen die Arztnummer (des Klägers) beim Einlesen oder Übertragen der Verordnungsblätter fehlerhaft erfasst worden ist (vgl hierzu grundlegend: Senatsurteil vom 25. Januar 2017 - L 3 KA 42/14).